Bundesgesundheitsblatt

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  1. Zusammenfassung

    Gemeinschaftliche Selbsthilfe in Selbsthilfegruppen ist als eigene Form und Kultur informeller Hilfe gesellschaftlich anerkannt. Erfahrungswissen wird zusammengetragen und gemeinsame Strategien für die Alltagsbewältigung bei chronischer Erkrankung oder Behinderung werden entwickelt. Selbsthilfekontaktstellen an 300 Orten in Deutschland unterstützen maßgeblich die Gründung und Arbeit von Selbsthilfegruppen. Die zunehmende Einbindung der Selbsthilfe in das Gesundheitswesen durch Beteiligungsrechte und Kooperationen bedingt eine Ausweitung des Aufgabenspektrums von Selbsthilfekontaktstellen. Ebenso stellen gesellschaftliche Rahmenbedingungen wie die demografische Entwicklung und die Digitalisierung Anforderungen an die Beratungskompetenz der Fachkräfte in der Selbsthilfeunterstützung. Die Unterstützung des Generationenwechsels in Selbsthilfegruppen und die Gewinnung junger Menschen für ein Selbsthilfeengagement sind dabei Zukunftsaufgaben. Abhängig von den verfügbaren Ressourcen gelingt es Selbsthilfekontaktstellen, die Entwicklungsherausforderungen aufzugreifen und sie in einen Prozess der Organisations- und Qualitätsentwicklung aufzunehmen.

  2. Zusammenfassung

    Der schweizerische Wohlfahrtsstaat zeichnet sich durch starken Föderalismus und ein ausgeprägtes Subsidiaritätsprinzip aus. Vor diesem Hintergrund beleuchtet der vorliegende Beitrag aktuelle Erkenntnisse der ersten gesamtschweizerischen Studie zur gemeinschaftlichen Selbsthilfe.

    Basis bilden drei Teiluntersuchungen: 1. eine mündliche und schriftliche Befragung der Leitungspersonen der nationalen Dienst- und Koordinationsstelle „Selbsthilfe Schweiz“ und aller regionalen Selbsthilfezentren, 2. eine quantitativ-deskriptive Auswertung der Datenbank von Selbsthilfe Schweiz mit über 2500 erfassten Selbsthilfegruppen und 3. zwölf Leitfadeninterviews mit Fachpersonen aus dem Sozial- und Gesundheitswesen.

    Die Selbsthilfe wird in der Schweiz aktuell auf nationaler Ebene wenig gefördert. Während Selbsthilfe Schweiz ausgewählte Themen mit nationaler Bedeutung bearbeitet, wird Selbsthilfeförderung seit Jahrzehnten vor allem durch die regionalen Selbsthilfezentren betrieben. Dabei bestehen große regionale Unterschiede bezüglich der personellen und finanziellen Ausstattung der Selbsthilfezentren sowie der Verbreitung und Entwicklung der Selbsthilfegruppen. Ähnlich zeigen sich regionale Disparitäten bei der Zusammenarbeit der Selbsthilfegruppen und -zentren mit Personen und Institutionen aus dem Sozial- und Gesundheitswesen.

    Die gemeinschaftliche Selbsthilfe kann als charakteristisch für die föderalistische und subsidiäre Kultur des schweizerischen Wohlfahrtsstaates bezeichnet werden: Die aktuelle Selbsthilfelandschaft ist regional verankert und auch lokal finanziert. Substanzieller Entwicklungsbedarf besteht auf nationaler Ebene: Es bedarf einer gesetzlichen Grundlage und stärkerer nationaler Finanzierung von Selbsthilfeunterstützung sowie Initiativen zur Stärkung der Selbsthilfefreundlichkeit.

  3. Zusammenfassung

    In der belgischen Region Flandern existierten 2018 ca. 1500 Selbsthilfegruppen, die sich mit nahezu 200 verschiedenen Krankheiten oder Problemen befassen. Die meisten existieren bereits seit 25 bis 35 Jahren, jährlich kommen neue Initiativen hinzu.

    Dieser Beitrag beschreibt im ersten Teil die Entwicklung von Selbsthilfegruppen und Patientenbeteiligung in Flandern. Im zweiten Teil wird der rechtliche Rahmen für die Beteiligung von Patientenvereinen auf Mikro‑, Meso- und Makroebene erörtert. Im dritten Teil werden 2 aktuelle Praxisbeispiele der Patientenbeteiligung im Gesundheitswesen beschrieben: das „selbsthilfefreundliche Krankenhaus“ und „die Einbindung von Erfahrungsexperten“ mit ersten Zwischenergebnissen. Zum Schluss diskutieren wir Entwicklungsmöglichkeiten, Wachstumschancen und Bedürfnisse von Selbsthilfegruppen und Patientenvereinen und ihren Unterstützungs- und Dachverbänden. Mehr Unterstützung für Selbsthilfegruppen und eine stärkere Anerkennung ihrer Leistungen können strukturelle Kooperationsformen mit dem professionellen Gesundheitswesen und Patientenbeteiligung fördern.

  4. Zusammenfassung

    Hintergrund

    Die Programmsensitivität ist ein Leistungsindikator zur Bewertung der Qualität des Mammographie-Screening-Programms (MSP).

    Ziel der Arbeit

    Für die Bundesländer Nordrhein-Westfalen (NRW) und Niedersachsen (NDS) wurde die zeitliche Entwicklung der Programmsensitivität untersucht.

    Material und Methoden

    In NRW wurden 2.717.801 und in NDS 1.197.660 Screeninguntersuchungen der Jahre 2006 bis 2011 mit Daten des Landeskrebsregisters Nordrhein-Westfalen bzw. Epidemiologischen Krebsregisters Niedersachsen abgeglichen. Mammakarzinome (invasive und In-situ-Karzinome) wurden entweder im Screening entdeckt oder im 24-monatigen Intervall nach einem negativen Befund außerhalb des Programms diagnostiziert. Die rohe und altersstandardisierte Programmsensitivität wurde pro Jahr berechnet. Aggregierte Wiedereinbestellungsraten wurden von der Kooperationsgemeinschaft Mammographie zur Verfügung gestellt.

    Ergebnisse

    Von 2006 bis 2011 erhöhte sich die altersstandardisierte Programmsensitivität für Erstuntersuchungen in NRW von 75,0 % (95 % KI: 72,1–77,9) auf 80,5 % (95 % KI: 78,5–82,5), in NDS von 74,9 % (95 % KI: 71,4–78,5) auf 84,7 % (95 % KI: 81,1–88,3); parallel dazu stiegen die Wiedereinbestellungsraten an. Auch für Folgeuntersuchungen nahm die Programmsensitivität von 2008 bis 2011 in NRW von 68,1 % (95 % KI: 63,1–73,1) auf 71,9 % (95 % KI: 70,2–73,6), in NDS von 69,8 % (95 % KI: 64,2–75,4) auf 74,9 % (95 % KI: 72,3–77,5) zu, während die Wiedereinbestellungsraten relativ konstant blieben.

    Diskussion

    In beiden Bundesländern nahm die Programmsensitivität über die Zeit zu. Ob diese Zunahme auf eine verbesserte Diagnosequalität im MSP im Sinne eines lernenden Systems zurückzuführen ist, wird unter Berücksichtigung der Altersverteilung der Screeningteilnehmerinnen und der Wiedereinbestellungsraten diskutiert.

  5. Zusammenfassung

    Ärzte und besonders Kinderärzte in Klinik und niedergelassener Praxis werden häufig als erste Professionelle mit dem Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung (sexuellen Missbrauch, körperliche Misshandlung, Vernachlässigung, Münchhausen-by-Proxy-Syndrom) konfrontiert. Ihnen kommt somit eine Schlüsselrolle für die frühzeitige Befundsicherung, Verdachtsabklärung und Weichenstellung für das weitere interdisziplinäre Prozedere zu.

    Die klinische Abklärung eines Verdachts stellt eine diagnostische wie kommunikative Herausforderung dar. Das Prozedere umfasst biomedizinische Diagnostik, strukturierte Anamnese in Anlehnung an standardisierte Untersuchungsbögen sowie eine forensische (investigative) Befragung der Bezugspersonen und vor allem des betroffenen Kindes.

    Die Aussagen des Kindes bei einer Befragung unterliegen verschiedenen Risiken der Verzerrung. Die psychische Verarbeitung des Geschehens kann den Umfang und die Qualität des Berichtes vielfältig modulieren und verfälschen. Erwartungen des Kindes, wie die Professionellen seine Informationen nutzen werden und welche Folgen daraus für die Familie erwachsen können, sowie resultierende Loyalitätskonflikte überlagern die Gesprächsbereitschaft und Ausgestaltung der Aussagen. Auch aufseiten des Interviewers bergen motivationale, affektive und kognitive Prozesse Risiken für eine suggestive Beeinflussung des Kindes sowie für die Objektivität bei der Durchführung des Interviews und der Interpretation der Befunde. Vielschichtige Fallstricke gefährden so die Validität und gerichtsfeste Verwertbarkeit der Interviewergebnisse. Zur Qualitätssicherung ihrer Befunde sind Interviewer daher unter anderem gefordert, eigene motivationale Tendenzen und implizite Hypothesen achtsam zu registrieren und zu reflektieren, suggestive Frageformulierungen zu kennen und zu vermeiden und zur Durchführung eines Interviews sich möglichst standardisierter Interviewprotokolle zu bedienen.

  6. Zusammenfassung

    Die Befragung eines Kindes bei Verdacht auf eine Gefährdung des Kindeswohls (körperliche Misshandlung, sexueller Missbrauch, Vernachlässigung, Münchhausen-by-Proxy-Syndrom) unterliegt vielschichtigen Suggestions- und Verfälschungsrisiken. Der Einsatz eines standardisierten Interviewprotokolls zur Verdachtsabklärung kann in unterschiedlichen Settings (z. B. Pädiatrie, Jugendhilfe, Gericht) nachweislich Umfang und Validität der Befunde verbessern.

    Im vorliegenden Beitrag wird das Interviewprotokoll zur Befragung von Kindern bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung des National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) der USA in seiner revidierten Fassung vorgestellt und im Anhang vollständig und deutschsprachig zur freien klinischen Nutzung zur Verfügung gestellt. Das NICHD-Interviewprotokoll ist das in der internationalen Literatur prominenteste und am sorgfältigsten evaluierte Instrument. Es gilt aktuell als Referenz für die Exploration bei Abklärung einer Kindeswohlgefährdung. Das Protokoll folgt bestimmten Leitprinzipien. Bei Gesprächsbeginn werden dem Kind Grundregeln erläutert. Der Gesprächsfokus wird auf die detaillierte Befragung zu misshandlungskritischen Episoden gelegt. Es werden offene statt geschlossener Fragen gestellt. Ein guter Rapport ist vor dem eigentlichen Interviewthema zu etablieren.

    Über eine „technisch korrekte“ Anwendung des Protokolls hinaus sind weitere Kompetenzen des Interviewers essenziell, um die Validität der Befunde abzusichern: eine sensitive Kontaktaufnahme zum Kind, Kenntnis von typischen Verzerrungs- und Suggestionsrisiken, Reflexion eigener Impulse und impliziter Vorannahmen, ein hypothesengeleitetes Vorgehen sowie eine entwicklungsgerechte Interpretation und aussagepsychologische Einordnung der Antworten des Kindes.

  7. Zusammenfassung

    Das 2008 in Deutschland eingeführte Hautkrebsscreening (HKS) zielt darauf ab, die hautkrebsspezifische Sterblichkeit und Krankheitslast zu reduzieren. Inwieweit das gelingt, ist Gegenstand einer kontroversen Debatte. Dieser Beitrag gibt auf Basis einer selektiven Daten- und Literaturrecherche einen Überblick zur Epidemiologie des malignen Melanoms der Haut und der nichtmelanozytären Hautkrebsformen, zur Historie und aktuellen Umsetzung des HKS in Deutschland und bewertet die verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit eines HKS.

    Die Hautkrebsinzidenz hat in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. Die internationale Evidenz für die Wirksamkeit des HKS ist positiv, aber schwach. Randomisiert kontrollierte Studien fehlen. Die vorhandene Evidenz leitet sich im Wesentlichen aus dem populationsbasierten SCREEN-Projekt ab, das 2003/2004 in Schleswig-Holstein durchgeführt wurde. In der Folge kam es zu einem deutlichen Rückgang der Melanommortalität. Nach Einführung des deutschlandweiten HKS ist ein solcher Effekt bislang nicht nachweisbar.

    Ein Vergleich des implementierten Screenings mit dem SCREEN-Projekt lässt vermuten, dass eine geringere Intensität des aktuellen Screenings für ausbleibende Erfolge verantwortlich ist. Prozess- und Ergebnisqualität des HKS bedürfen weiterer Forschung. Wünschenswert wäre eine Dokumentation, die die Untersuchungsschritte und Ergebnisse personenbezogen mit Verknüpfung der haus- und fachärztlichen Versorgungsstufen abbildet. Einladungen könnten dazu beitragen, dass gerade auch solche Personen erreicht werden, die das HKS bislang nicht oder wenig nutzen, aber davon möglicherweise in besonderer Weise profitieren würden.

  8. Zusammenfassung

    In Deutschland erkrankten im Jahr 2014 etwa 227.000 Frauen und 249.000 Männer neu an Krebs, knapp 223.000 Menschen starben im selben Jahr daran. Viele der Krebserkrankungen sind, wenn sie in einem frühen Stadium festgestellt werden, heilbar oder mit sehr guten Überlebensaussichten verbunden. Hier setzt das Konzept der Krebsfrüherkennungsuntersuchungen (KFU) an.

    Der vorliegende Beitrag beschreibt die aktuelle Situation der Angebote und Inanspruchnahme von Untersuchungen zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs, Brustkrebs, Hautkrebs, Prostatakrebs und Darmkrebs. Die Inanspruchnahme wird anhand der Abrechnungsdaten der Gesetzlichen Krankenversicherung und des Mammographiescreeningprogramms (MSP) abgebildet. Als weitere Datenquelle dient die Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell“ (GEDA 2014/2015-EHIS). Anhand der Abrechnungsdaten und unter Berücksichtigung des vorgesehenen Intervalls liegen die Teilnahmequoten zwischen 16 % (Koloskopie) und 48 % (Pap-Test) der anspruchsberechtigten Versicherten. Im Jahr 2015 nahmen 51,5 % der eingeladenen Frauen am MSP teil. Die auf Grundlage von Selbstangaben berechneten Teilnahmezahlen der GEDA-Studie liegen zum Teil deutlich höher.

    Sowohl die Ergebnisse zur Inanspruchnahme auf Grundlage von Abrechnungsdaten bzw. des Mammographiescreeningprogramms als auch die Ergebnisse der Selbstangaben deuten insgesamt darauf hin, dass die Untersuchungen von einem Großteil der Bevölkerung in Anspruch genommen werden. Der Ausbau der KFU von Darm- und Gebärmutterhals zu organisierten und qualitätsgesicherten Früherkennungsprogrammen mit regelmäßigen Einladungen und Informationen zu Nutzen und Risiken soll dazu beitragen, jene Anspruchsberechtigten zu erreichen, die bislang nicht an diesen Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung teilgenommen haben.

  9. Zusammenfassung

    Nur ein geringer Teil der Gesundheitsausgaben in Deutschland wird für Prävention und Früherkennung aufgewendet. Das Rationale von Früherkennungsmaßnahmen ist es, (noch) symptomlose Personen mit dem Vor- oder Frühstadium einer Erkrankung zu identifizieren, um die krankheitsspezifische Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Zu den anerkannten Evaluationskriterien für Früherkennungsmaßnahmen gehört deren Wirtschaftlichkeit, wofür unter anderem die zusätzlichen Kosten pro zusätzlich entdecktem Fall und pro verhindertem Ereignis sowie eine „Kosten-Nutzen-Abwägung“ herangezogen werden sollen. Hierfür kann auf Kosteneffektivitätsanalysen zurückgegriffen werden, welche auf marginalen oder inkrementalen Vergleichen einer Maßnahme mit ihrer (nächstbesten oder derzeit gebräuchlichen) Alternative beruhen. Sie können wichtige, zum Teil kontraintuitive Einsichten liefern, benötigen aber einen begründbaren Schwellenwert zur Abgrenzung nichtkosteneffektiver Maßnahmen und eine Ergänzung durch weitergehende Analysen, etwa der notwendigen Infrastruktur oder der budgetären Auswirkungen der Implementierung eines Programms. Auch (aber nicht nur) wegen der meist langen Zeit zwischen einer Früherkennungsmaßnahme und deren Konsequenzen bedarf deren ökonomische Evaluation regelmäßig der Anwendung von Simulationsmodellen. Bezogen auf Krebsfrüherkennungsprogramme weisen die vorliegenden Modellierungen auf ein sehr gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis (KNV) von Tests auf okkultes Blut und von Koloskopien zur Früherkennung von Darmkrebs und auf ein günstiges KNV des Mammographiescreenings hin, während die Low Dose-Computertomographie zur Früherkennung von Lungenkrebs noch nicht hinreichend belegt ist und der PSA-Test beim Prostatakarzinom aus gesundheitsökonomischer Sicht keine Unterstützung erfährt.

  10. Zusammenfassung

    Darmkrebs zählt zu den häufigsten Krebserkrankungen in Deutschland. Im Rahmen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms werden Früherkennungsuntersuchungen angeboten, um Darmkrebs möglichst frühzeitig in einem noch gut behandelbaren Stadium zu erkennen und damit die Heilungschancen zu erhöhen.

    Zur Förderung einer informierten Entscheidung über die Teilnahme an einer Darmkrebsfrüherkennung wurden qualitätsgesicherte, ausgewogene und zielgruppenspezifisch aufbereitete Informationen als Themenmodul sowohl auf dem Frauen- als auch auf dem Männergesundheitsportal der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung bereitgestellt. Um zu überprüfen, ob das Themenmodul das intendierte Ziel erreicht und wie es insgesamt sowohl aus Nutzersicht als auch aus Expertensicht wahrgenommen bzw. beurteilt wird, wurde ein mehrstufiges, multimethodisches Verfahren gewählt. Die Erfassung der Wirkung und Akzeptanz aus Sicht der Nutzerinnen und Nutzer erfolgte mittels Eyetracking und eines anschließenden Retrospective Think Aloud in Kombination mit einer quantitativen Befragung. Die Expertensicht wurde mit einem halbstandardisierten Fragebogen erhoben. Zur Überprüfung, inwiefern das Themenmodul eine informierte Entscheidung fördern kann, wurden das Wissen, die Einstellung und die Inanspruchnahme der Studienteilnehmenden sowie mögliche Einflussfaktoren wie Alter, Bildung, Geschlecht, Vorerfahrung sowie Gesundheitskompetenz erfasst und analysiert.

    Insgesamt zeigte sich, dass das Themenmodul sowohl aus Nutzersicht als auch aus Expertensicht als positiv, gut verständlich und informativ beurteilt wurde. Die Rezeption des Themenmoduls führte zu einem signifikanten Wissensaufbau, was die wesentliche Voraussetzung zur Förderung einer informierten Entscheidung darstellt.

  11. Zusammenfassung

    Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart bei Männern in den Industrieländern. Die jährliche Neuerkrankungsrate in Deutschland beträgt ca. 60.000. Jährlich sterben 13.000 Männer an dieser Erkrankung. Dennoch ist die 10-Jahres-Überlebensrate im Vergleich zu anderen Karzinomen relativ günstig.

    Die Prostatakrebsfrüherkennung bzw. das Prostatakrebsscreening werden national wie international kontrovers diskutiert. Dies ist bedingt durch die Tatsache, dass durch die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) zur Tumorsuche seit den 1980er-Jahren eine Überdiagnostik von klinisch insignifikanten Prostatakarzinomen stattgefunden hat, die zu einer Übertherapie – meist durch eine operative radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie – führte.

    Diese Übersichtsarbeit soll die bisher größten randomisiert kontrollierten Studien zum PSA-basierten Prostatakrebsscreening sowie Vor- und Nachteile dieses Screenings beleuchten und einen Ausblick auf Entwicklungen zukünftiger Strategien zur Prostatakrebsfrüherkennung geben.

    Die ERSPC-Studie (European Randomized Study for Screening of Prostate Cancer) zeigte für das PSA-basierte Prostatakrebsscreening eine relative Reduktion der prostatakrebsspezifischen Mortalität um etwa 21 % nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 13 Jahren. Bei einem populationsbezogenen Screening würden aber in absoluten Zahlen nur relativ wenige Männer profitieren und die Rate an Überdiagnosen bliebe hoch. Das Vorgehen in einer schwedischen Langzeitstudie, in der anhand der Bestimmung eines Basis-PSA-Wertes im Alter von ca. 40–50 Jahren nachfolgend risikoadaptierte Screeningintervalle angewandt wurden, zeigte vielversprechende Ergebnisse und könnte gegebenenfalls einen Lösungsansatz für dieses Dilemma darstellen. Diese Strategie ist Grundlage der aktuell größten Studie zum risikoadaptierten Prostatakrebsscreening (www.PROBASE.de), die dieses Konzept erstmals mit einem randomisierten Design evaluiert.

  12. Zusammenfassung

    Eine zytologische Untersuchung zur Früherkennung des Zervixkarzinoms wird in Deutschland seit 1971 angeboten. Frauen ab einem Alter von 20 Jahren haben die Möglichkeit, jedes Jahr einen Pap-Abstrich durchführen zulassen. Ein organisiertes Screeningprogramm sowie persönliche Einladungen fehlen bisher.

    Die Inzidenzrate des Zervixkarzinoms ist in den Jahrzehnten nach Einführung der Krebsfrüherkennungsuntersuchung (KFU) stark zurückgegangen, in den letzten Jahren stagniert die Inzidenzrate jedoch. Ursächlich für die Entstehung eines Zervixkarzinoms ist eine persistierende Infektion mit Hochrisikotypen des Humanen Papillomvirus (HPV). Seit einigen Jahren sind HPV-Tests für das Zervixkarzinomscreening von der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen. Des Weiteren wird seit 2006 eine HPV-Impfung zur Primärprävention angeboten.

    Im Rahmen des Nationalen Krebsplans wurde in Deutschland die Umsetzung der Europäischen Leitlinie für das Zervixkarzinomscreening bearbeitet und 2013 im Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz gesetzlich verankert. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wurde mit der Umsetzung und Implementierung eines organisierten Zervixkarzinomscreenings beauftragt.

    Im April 2018 veröffentlichte der G‑BA aktualisierte Eckpunkte für die Umsetzung eines organisierten flächendeckenden Screeningprogramms in Deutschland. Während das jährliche zytologische Screening für Frauen zwischen 20 und 34 Jahren weitergeführt wird, erhalten Frauen ab 35 Jahren künftig alle 3 Jahre eine Kombinationsuntersuchung, bestehend aus dem Pap-Abstrich und einem HPV-Test. Frauen zwischen 20 und 60 Jahren sollen alle 5 Jahre von ihrer Krankenkasse angeschrieben werden und eine Informationsbroschüre erhalten. Nach einer Übergangsphase von mindestens 6 Jahren soll das neue Programm evaluiert werden.

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